Disforia de género, ¿patología o normalidad?

La disforia de género, denominada anteriormente como trastorno de identidad de género es un diagnóstico psiquiátrico que se establece para las personas que sienten malestar significativo debido a la discordancia entre su identidad de género percibida y su sexo biológico (o sexo asignado al nacer, según la terminología actual). Dicho de otra manera, no identifican su sexo genético y biológico con su género psíquicamente percibido. Estas personas experimentan de modo intenso y constante una identificación con el sexo opuesto al suyo, y un fuerte rechazo de su cuerpo sexuado, todo ello le lleva a experimentar un gran malestar.

El trastorno de identidad/disforia de género había sido clasificado como desorden psiquiátrico en todas las ediciones del CIE (Clasificación diagnóstica de enfermedades de la OMS) hasta el año 2022 cuando en la nueva edición del CIE-11 desapareció como patología. Según explica la propia página web de la OMS, la evidencia disponible en la actualidad (que no especifica en ningún lugar) permite afirmar que no nos encontramos ante un trastorno mental, por lo que mantener la condición de transexualidad dentro de esa categoría solo serviría para causar un «enorme estigma» a las personas transgénero. Pero esta decisión genera un problema muy grande: si no es una patología, no se le puede proporcionar atención médica, ni sufragar los constes derivados de la atención sanitaria que requieren. Para salvar este problema, lo que hace la nueva CIE-11 es crear un nuevo capítulo, el 17, llamado «condiciones relacionadas con la salud sexual», en la que se engloba esta «realidad trans» porque hay que acoger ciertas situaciones que, sin ser entendidas como patológicas, sí tienen implicaciones sanitarias. Dentro de este capítulo la antes disforia de género aparece ahora como «incongruencia de género». Es decir, no es una patología, aunque necesita tratamiento médico, psicológico y farmacológico.

En el DSM (Manual diagnóstico de psiquiatría elaborado por la asociación norteamericana de psiquiatría) la transexualidad era considerada una patología per se, es decir, el problema era la percepción errónea de estar en un cuerpo que no era el adecuado. En la última edición, el DSM-V (1), a diferencia de los anteriores, se ha dotado al trastorno de categoría propia, sacándolo de los trastornos sexuales de la edición anterior, y también se le ha renombrado como disforia de género para intentar evitar la estigmatización hacia las personas transgénero. En esta nueva reclasificación se hace énfasis en que la disforia de género no constituye enfermedad mental en sí misma, sino que es la presencia de malestar clínicamente significativo asociado a la condición de género lo que origina el problema. Esto es en sí un grave problema conceptual, ya que la disforia de género aparece en la lista no a causa de la discrepancia entre los pensamientos del sujeto y la realidad física, sino debido a la presencia de angustia emocional que dificulta el funcionamiento social. De tal manera que, si se alivia la angustia, la disforia ya no sería un trastorno. Esta concepción ha favorecido la proliferación de tratamientos hormonales y quirúrgicos destinados a paliar el malestar psíquico, pero no a sanar el problema de fondo.

Para poder hacer el diagnóstico tiene que haber dos componentes esenciales; primero tienen que existir evidencias clínicas concluyentes de que el individuo se identifica, sólida y persistentemente, con el sexo contrario, siendo esa la base del deseo de pertenecer al género opuesto. En segundo lugar, tienen que existir evidencias clínicas concluyentes de que la persona experimenta un malestar intenso y persistente generado por el sentimiento de inadecuación asociado a su sexo. Por todo ello, es muy importante no diagnosticar a niños/as y adolescentes cuyos roles, sensibilidades y conductas no se ajusten al estereotipo cultural de masculinidad o feminidad. En este sentido, se pretende evitar cierta presión cultural y social que está haciendo que se estén diagnosticando erróneamente a muchos niños y adolescentes que experimentan dudas sobre su identidad, pero que no encajan en el diagnóstico clínico.

Sin embargo, el énfasis puesto en el DSM-V en el malestar emocional y no en la percepción de estar atrapado en un sexo distinto ha generado un amplio debate, ya que la propia American Psychiatric Association (APA) entra en contradicción con respecto a otros trastornos. Hay problemas con este razonamiento si lo comparamos con los criterios aplicados a otros trastornos similares, por ejemplo: una persona con anorexia nerviosa tiene la creencia errónea persistente de que está gorda, aunque pese 38 kg; una persona con trastorno dismórfico corporal alberga la convicción errónea de que hay algo horrible e insoportable en su físico, cuando no es así, o una persona con trastorno de identidad de integridad corporal se identifica como una persona discapacitada y se siente atrapada en un cuerpo completamente funcional. Los individuos con trastorno de identidad de integridad corporal a menudo están tan angustiados por sus cuerpos totalmente capaces que buscan una amputación quirúrgica de miembros sanos o el corte quirúrgico de su médula espinal (2, 3). En todos estos casos, la intervención quirúrgica (liposucción para la anorexia, cirugía estética para el trastorno dismórfico corporal, amputación o paraplejia inducida quirúrgicamente para el trastorno de identidad en la integridad personal o cirugía de reasignación de sexo para la disforia) puede aliviar la angustia emocional del paciente, pero no hará nada para abordar el problema psicológico subyacente, y lo que sí que es cierto es que pone en riesgo físico al paciente.

Es necesario plantearnos el concepto de «normalidad» cuando abordamos estas cuestiones, puesto que está en el origen de los diagnósticos clínicos. La normalidad se ha definido como «aquello que funciona de acuerdo con su diseño»(4) .En este sentido, una de las funciones del cerebro humano es ayudar a este a percibir la realidad física. De ello se deriva que, las percepciones y pensamientos acordes con la realidad física son normales y las percepciones/pensamientos que se desvían de la realidad física son anormales, y como tales tienden a ser potencialmente dañinos para el individuo o para otros. Este es uno de los criterios clínicos para el diagnóstico de los trastornos psicóticos (ideas delirantes y alucinaciones), los trastornos de personalidad, los trastornos facticios, la depresión, la manía, o algunos trastornos somatoformos.

El problema, por lo tanto, es la percepción errónea de la realidad, tanto si el individuo siente angustia como si no lo hace (en numerosos trastornos psiquiátricos el individuo no experimenta malestar p.ej,: el trastorno antisocial de la personalidad o el esquizoide). En nuestro caso, que la persona crea o sienta que es alguien que no es, es un signo de pensamiento confuso, cuando no, un engaño del propio cerebro.

El colegio americano de Pediatría afirma que «la norma para el desarrollo humano es que los pensamientos de un individuo se alineen con la realidad física; para que la identidad de género de un individuo se alinee con el sexo biológico». Esta afirmación la sustentan en los datos que revelan que entre el 70 % y el 95 % de los niños con disforia de género resuelven de manera natural su problema al final de la adolescencia (5,6).

Hasta hace relativamente poco, la propuesta terapéutica comúnmente aceptada con respecto a la disforia de género partía de la idea de que el individuo tenía pensamientos anormales o confusos que podían ser o no transitorios. Como consecuencia, el enfoque terapéutico era estar a la espera vigilantes o hacer psicoterapia individual y familiar (7). Los objetivos de la terapia eran abordar la patología familiar si estaba presente, tratar cualquier morbilidad psicosocial en el niño y ayudarlo a alinear la identidad de género con sexo biológico (8, 9).

La clasificación diagnóstica de este trastorno ha sufrido, como ningún otro, presiones ideológicas, no basadas en evidencias científicas, aunque se argumenten ciertos supuestos antropológicos (10, 11, 12, 13). Desde el año 2007, todos los meses de octubre, existe una campaña denominada Stop Trans Pathologization (14, 15), que convoca un Día Internacional de Acción por la Despatologización Trans, en la que en diferentes ciudades del mundo se convocan movilizaciones y actos culturales diversos de cara a sensibilizar a la sociedad para retirar de la categoría de «disforia de género/trastornos de la identidad de género» de los manuales diagnósticos.

En julio de 2016 un equipo de investigadores financiados por el Instituto Nacional de Psiquiatría de la Ciudad de México presentó un artículo en The Lancet para pedir que la Organización Mundial de la Salud elimine la disforia de género de la clasificación de trastornos mentales. Este estudio señala que lo que genera el malestar que viven las personas transexuales no se tiene su origen en la identidad y condición sexual, sino en el rechazo y la discriminación que experimentan cotidianamente (16). Por ello, este equipo considera fundamental eliminar un diagnóstico clínico que es parte esencial de esa estigmatización, lo que, por otra parte, contribuirá a centrarse en el verdadero problema que es la discriminación.

A medida que esta presión social ha ido aumentando para evitar el sufrimiento que viven las personas atrapadas en cuerpos que no son los suyos, se ha tomado como excusa el sufrimiento de los adultos transgénero para defender el rescate urgente de niños con el mismo problema mediante el diagnóstico temprano, la afirmación de su destino hacia el cambio y la supresión puberal mediante la administración de hormonas. Además, se alega que la discriminación, la violencia, la psicopatología y el suicidio son las consecuencias directas e inevitables de no afianzar y afirmar el camino hacia el cambio de sexo y no administrar las hormonas bloqueadoras de la pubertad (17). Esta afirmación no se sostiene con el hecho de que entre el 70 % al 95 % de los niños con este problema lo resuelven sin afirmación ni hormonación. Por otra parte, más del 90 % de las personas que se suicidan tienen un trastorno mental diagnosticado (18). Por lo tanto, para la prevención del suicidio la clave es el diagnóstico temprano y tratamiento de los problemas psicológicos.

Sin embargo, hay en la actualidad cientos de hospitales y clínicas que promueven la supresión puberal mediante la hormonación. El fundamento para promover este tipo de terapias es permitir al niño disfórico disponer de más tiempo para explorar la identidad de género, libre de la angustia emocional provocada por el inicio de la pubertad y los cambios sexuales secundarios. Pero no hay evidencia clínica de los beneficios de este tipo de tratamientos. No existe ni un solo estudio suficientemente grande, aleatorizado y controlado que documente los supuestos beneficios y potenciales daños, que para los niños con disforia suponen los tratamientos de supresión puberal y los años de aplicación de hormonas en diferentes sexos. Tampoco existe ni un solo estudio controlado a largo plazo, grande, aleatorizado, que compare los resultados de diversas intervenciones psicoterapéuticas para el tratamiento de la disforia de género comparando la eficacia de la supresión puberal y la aplicación durante años de esteroides sintéticos (19,20). Resulta increíble que la comunidad médica haya aceptado sin evidencia clínica los supuestos de la ideología de género sobre este trastorno.

El colegio de pediatras americano recomienda prestar mucha atención a la investigación sobre la asociación causal entre eventos adversos de la infancia (incluido el abuso sexual) y la disforia de género. Existe una gran cantidad de literatura que documenta una prevalencia significativamente mayor de eventos adversos en la niñez y abuso sexual entre adultos homosexuales en comparación con adultos heterosexuales y la superposición entre la disforia de género en la niñez y la orientación homosexual adulta ha sido ampliamente reconocida (21). Por ello, habría que investigar si es posible que algunas personas desarrollen disforia de género y luego reclamen una identidad transgénero como resultado del maltrato infantil y/o el abuso sexual. (22)

Pero ¿por qué las terapias hormonales y las cirugías de reasignación no solucionan el problema de la disforia de género? (23) Teniendo en cuenta que el origen de la disforia de género es multicausal, en todos aquellos casos en los que el peso de los factores psicosociales sea mayor, la hormonación no será útil, ya que solo afecta al síntoma, pero no a la causa. En estos casos la psicoterapia parece la mejor vía para ayudar a esas personas a sanar los conflictos y heridas de origen y que esa sanación permita a la persona resolver la disforia de género. En los casos en los que el peso de una alteración cerebral sea mayor, el problema de partida es que el tratamiento con hormonas no cambia la estructura cerebral hacia la correspondiente al sexo deseado. Solo, modifica aquellas estructuras y actividades cerebrales cuya maduración depende de hormonas sexuales. Acercar simuladamente el cuerpo al sexo deseado no es un tratamiento, ya que no se va a la raíz del problema, la alteración cerebral subyacente. Sucede como en el caso de pacientes anoréxicos que por más que adelgacen, la percepción que su cerebro tiene es errónea, no se resuelve la anorexia con la delgadez, ya que están afectadas áreas cerebrales. Por otra parte, no conviene olvidar el hecho de que la hormonación y las cirugías de reasignación conllevan en la mayor parte de los casos infertilidad e impotencia sexual y se sabe que en un porcentaje significativo no satisface a medio y largo plazo a los transexuales (24, 25, 26, 27).

En esta línea cobra especial relevancia un estudio (28) del año 2011, con una población de 324 personas transexuales suecas, nacidas entre 1973 y 2003 (191 hombres a mujeres, 133 mujeres a hombres). En este estudio se comparaban las tasas de mortalidad de estas personas en comparación con población masculina y femenina no transexual, También se comparaban los intentos de suicidio, las tasas de atención psiquiátrica y las condenas penales. En todas las variables analizadas el riesgo era estadísticamente superior para personas transexuales. La mortalidad general para las personas reasignadas de sexo fue mayor durante el seguimiento que para los controles del mismo sexo al nacer, en particular muerte por suicidio. Las personas reasignadas de sexo también tenían un mayor riesgo de intentos de suicidio y atención psiquiátrica para pacientes hospitalizados: El estudio concluye que «Las personas con transexualismo, después de la reasignación de sexo, tienen riesgos considerablemente más altos de mortalidad, comportamiento suicida y morbilidad psiquiátrica que la población general. Nuestros hallazgos sugieren que la reasignación de sexo, aunque alivia la disforia de género, puede no ser suficiente como tratamiento para la transexualidad»

Una aproximación multidisciplinar, conservadora, que pretenda acercar al paciente a su sexo genético, con especial énfasis en el abordaje de las causas psicológicas y sociales de la alteración, parece la propuesta clínica con más evidencia de éxito. El resto de los tratamientos no están avalados por la evidencia científica y carecen de justificación, más allá de posicionamientos ideológicos.