Sangrado de origen desconocido, un trastorno 'subestimado', pero de enorme impacto clínico

Se trata de una palabra desconocida, pero de gran importancia en el mundo sanitario. La hemostasia es la capacidad que tiene un organismo para hacer que la sangre en estado líquido permanezca en los vasos sanguíneos, permitiendo que circule libremente por estos vasos. En ocasiones, este proceso sufre alteraciones y se producen sangrados. Es el caso del sangrado menstrual abundante que, a pesar de ser un motivo frecuente de consulta, sigue siendo un reto para el clínico, su diagnóstico y tratamiento.

Según explica en una nota la Sociedad Española de Hematología y Hemoterapia (SEHH) en muchos casos, estas hemorragias «no tienen una causa fácilmente identificable» y presentan un origen no conocido, con el consiguiente impacto clínico y económico, así como con importantes implicaciones en la labor de los laboratorios de hemostasia.

A pesar de los avances logrados en los laboratorios de la hemostasia, incluso a nivel molecular, un porcentaje elevado de pacientes con sangrados no obtienen «un diagnóstico claro, con nombre y apellidos». Es decir, presentan un «sangrado de origen desconocido». De hecho, no existe un término aceptado para nombrarlos, aunque la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia (ISTH) aboga por el uso estandarizado y unificado del concepto «trastornos hemorrágicos de causa desconocida».

Importantes limitaciones

Las causas de estos eventos son múltiples y heterogéneos, lo que complica aún más el diagnóstico de estos casos. Además, más de la mitad de los casos se identifican tras un procedimiento invasivo. Por ello, comenta el doctor José María Bastida Bermejo, del Hospital Universitario de Salamanca, «no se conoce la prevalencia real de este problema».

Sin embargo, se sabe que estos trastornos suponen un aumento de consumo de recursos diagnósticos y terapéuticos, incluida una sobreutilización de tratamientos. Por otra parte, señala Bastida, la ausencia de un diagnóstico preciso genera «una preocupación adicional o estrés», tanto para el paciente como para el médico, a la hora de decidir el manejo óptimo ante una cirugía.

Sangrado menstrual abundante, una preocupación

El sangrando de origen desconocido es, generalmente, indistinguible al de otros trastornos hemorrágicos, lo que dificulta aún más la sospecha diagnóstica de una enfermedad determinada. Tanto el sangrado mucocutáneo, la epistaxis, como el sangrado tras una cirugía o un procedimiento invasivo son las formas de presentación más típicas.

En mujeres, el más frecuente es el sangrado menstrual abundante (SMA) y la hemorragia postparto. Pero, como afirma José María Bastida, el SMA está «infradiagnosticado e infratratado».

En el caso de las mujeres, diferentes estudios muestran que menos del 1 % de las mujeres que refieren SMA son sometidas a un estudio de hemostasia, o se les pregunta por clínica hemorrágica de otra localización, lo que dificulta la sospecha de «un posible trastorno de hemostasia asociado», comenta. Por ello, Bastida considera necesario realizar «una evaluación integral y multidisciplinar del SMA», en especial en aquellas féminas con este problema y otros síntomas asociados.

Evaluación adecuada y estandarizada

La identificación de los sangrados de origen desconocido es difícil, por lo que el experto recurre a «la intuición clínica y la experiencia». La ISTH recomienda derivar a los pacientes a centros con experiencia en la evaluación, y que además dispongan de las pruebas necesarias para intentar lograr un diagnóstico integrado y preciso. «Aunque hay signos de alarma en relación con el sangrado, estos deberían ser utilizados por otros especialistas para derivación a nuestra consulta», señala.

En estos casos, la función del hematólogo, según explica, es realizar una evaluación objetiva y estandarizada mediante escalas de sangrado. En esta situación clínica, la historia clínica es clave en el proceso diagnóstico y en la toma de decisiones sobre qué pruebas de laboratorio realizar. Para el doctor Bastida, lo ideal es realizar un diagnóstico integrado con «todas las pruebas de hemostasia de última generación». Eso a día de hoy es impensable, puesto que dada su disponibilidad y complejidad, «solo se realizan en determinados centros».

Fibrinólisis: la gran olvidada

Otra de las preocupaciones relacionadas con el laboratorio de hemostasia guarda relación con la fibrinólisis, una parte integral importante del sistema hemostático que actúa en colaboración con el sistema de coagulación. Su misión fundamental es eliminar los depósitos de fibrina originados cuando se activa la coagulación sanguínea. Su importancia clínica deriva de que un defecto en la función del sistema puede favorecer la aparición de trombosis, mientras que los estados hiperfibrinolíticos se asocian con hemorragias.

Sin embargo, como advierte José Antonio Páramo Fernández, de la Clínica Universidad de Navarra, siendo un sistema de defensa tan importante, se considera «un pariente ‘pobre’ de la hemostasia», y ello se debe a varios factores. Entre ellos, el experto enumera cuatro:

Son diversos los escenarios clínicos en los que la fibrinólisis juega un papel importante, tales como sepsis, trauma, cirrosis hepática, cirugía mayor, hemorragia posparto y algunos tipos de cáncer. «La identificación precoz de alteraciones del sistema en estas patologías es de interés por la posibilidad de modificar su historia natural mediante el empleo de agentes antifibrinolíticos», concluye Páramo.