«Con terapia focal el paciente con cáncer de próstata preserva la función sexual y urinaria»

El cáncer de próstata será el más diagnosticado en hombres en 2025, con 32.188 nuevos casos, lo que equivale a 1 de cada 8 hombres. La mayoría de los diagnósticos se realizarán en mayores de 65 años, y la enfermedad seguirá siendo la tercera causa de muerte por cáncer en varones.

En este contexto, surge una nueva opción de tratamiento mínimamente invasivo que permite preservar la función sexual y urinaria: la terapia focal. Esta estrategia terapéutica, basada en el uso de diversas fuentes de energía, es especialmente adecuada para hombres jóvenes con una vida sexual activa, pacientes de edad avanzada y aquellos que han recibido radioterapia y presentan una recurrencia tumoral.

Ante esta nueva opción terapéutica, El Debate entrevista al Dr. Rafael Sánchez-Salas, especialista internacional en ablación prostática y tratamiento focal del cáncer de próstata, recientemente incorporado al equipo ICUA, quien realizará en España intervenciones de este tipo en el Instituto de Cirugía Urológica Avanzada, ICUA (presente en cinco hospitales españoles: Clínica Cemtro, Vithas La Milagrosa, Hospital San Juan Grande de Jerez, Viamed Bahía de Cádiz y Hospital Metropolitano de Jaén), una vez al mes.

Hasta ahora, la vigilancia activa (seguimiento periódico basado en la medición del antígeno prostático específico (PSA), tacto rectal, resonancia magnética y biopsias prostáticas) era la primera opción para tumores de bajo riesgo y una alternativa válida en casos seleccionados de riesgo intermedio. La prostatectomía era la opción quirúrgica radical, pero podía impactar en la calidad de vida del paciente al aumentar el riesgo de incontinencia y disfunción eréctil.

— ¿En qué consiste el nuevo tratamiento de la terapia focal? ¿Qué ventajas ofrece en comparación con la prostatectomía radical?

— La terapia focal consiste en un tratamiento que busca controlar la enfermedad sin impactar la calidad de vida del paciente. Esto significa estar en un punto intermedio entre la vigilancia activa y las formas de tratamiento más radicales, como sería la cirugía o la radioterapia. Hasta ahora se le planteaba al paciente una dicotomía entre vigilancia activa —para pacientes de bajo riesgo y seleccionados pacientes de riesgo intermedio que eran indicados— evaluación del antígeno prostático específico, tacto rectal y resonancia magnética, por supuesto con biopsias de confirmación. O bien una terapia radical que estaba representada por la cirugía o la radioterapia.

La terapia focal consiste en determinar la presencia de una lesión índice dentro de la próstata determinada con la resonancia magnética. A partir de esta información se va a realizar una biopsia que está enfocada en la evaluación de la lesión índice, más una evaluación sistemática de la próstata, que va a poder determinar y hacer la estadificación adecuada del paciente, y ver si, efectivamente, tiene una indicación de terapia focal.

— ¿Y si ya está establecida la indicación?

— Una vez que esta indicación está establecida, el paciente se somete a la terapia focal que puede hacerse con hipertermia, con hipotermia, bajas temperaturas o con electricidad, siendo estas opciones el HIFU, la crioterapia o la electroporación irreversible, respectivamente.

Y lo que se logra con esto es controlar la enfermedad. Se va a hacer un tratamiento de la lesión índice con un margen de seguridad que, normalmente, es alrededor de entre 7 a 9 milímetros el margen de seguridad. Esto permite que el paciente controle su enfermedad, evite el impacto funcional en términos de incontinencia y de potencia, y el seguimiento nos permitirá saber si el paciente necesita o no nuevos tratamientos y si es el caso, la puerta está abierta a realizar un nuevo tratamiento, bien sea con terapia focal o con terapias más radicales.

— ¿Cómo se seleccionan los pacientes para la terapia focal? ¿Se recomienda la sustitución de la vigilancia activa?

— Yo no diría que la terapia focal sustituya la vigilancia activa, la vigilancia activa tiene un claro rol en el manejo de pacientes de cáncer de próstata. En la vigilancia activa sabemos que los pacientes que tratamos con cáncer de próstata con bajo riesgo no van a obtener un beneficio a largo plazo cuando son tratados con terapia focal u otro tipo de terapia más radical, pero, por supuesto, existe también la voluntad del paciente: hay pacientes que, si bien son excelentes candidatos desde el punto de vista de la enfermedad y de la situación de la próstata para la vigilancia activa, psicológicamente no toleran o no se sienten cómodos con esta opción y, en estos pacientes se puede explorar la posibilidad de una terapia focal, siempre y cuando haya una imagen diana dentro de la próstata.

Uno de los elementos que tratamos de evitar es tratar pacientes con terapia focal con un ‘gleason 3+3’, y más aún si no tienen una resonancia que muestre una lesión diana, una lesión índice dentro de la próstata. Ese sería el raciocinio. Dicho esto, si hay un paciente que tiene una imagen clara en la resonancia y que se corresponde con el resultado de la biopsia, aún siendo la biopsia un ‘gleason 3+3’ y el paciente busca un tratamiento, pues, establece un nuevo nivel de discusión en el que uno puede presentar la terapia focal como una opción.

— ¿Cuáles son los criterios de selección para que un paciente pueda someterse a esta terapia?

— Una resonancia magnética de buena calidad, seguido de una biopsia, que debe ser realizada con un ‘target’ y una evaluación sistemática y, por supuesto, debe haber una evaluación de la línea de base sexual y urinaria del paciente que permite establecer claramente cuál será el impacto de la terapia focal una vez hecha, porque, sin duda, los pacientes van a ser tratados y no necesariamente van a salir del hospital sin ningún síntoma. Puede haber síntomas urinarios, puede haber una disminución de la función sexual pero estos son impactos transitorios que van a mejorar y que, sin duda, nunca van a ser comparables a impactos de mayor importancia que se pueden tener con la prostatectomía radical, por ejemplo.

— ¿Cómo funciona la técnica Sonablate® HIFU y qué nivel de precisión tiene en la eliminación del tumor?

— Mediante una sonda que pasa por la vía transrectal y que va a focalizar sonido en el tejido prostático. Esta focalización del tejido a nivel del tejido prostático va a producir un aumento de la temperatura que debe estar entre los 80 y los 90 grados y esto va a conducir a una coagulación tisular, inflamación y fibrosis.

La efectividad depende, yo diría, en un porcentaje muy importante de la selección del paciente

Un paciente mal seleccionado, probablemente, la energía no va a poder compensar las faltas o las fallas que puede haber en la selección. Tenemos unos porcentajes de alrededor del 30 % de efectividad de la terapia focal a entre 4 y 5 años.

Si uno piensa que esta terapia puede ser repetida y no cierra la puerta para una terapia más importante, se da cuenta de que la calidad de vida del paciente permanece prácticamente intacta como se describe en la literatura con un control de la enfermedad que vamos a seguir vigilando.

— ¿Cuál es el impacto que tiene esta terapia en la calidad de vida del paciente?

— Un paciente que no tiene síntomas urinarios y que no tiene disfunción sexual previa a la intervención, por supuesto, va a tener una mejor respuesta que no es el caso con los pacientes que tienen una condición diferente. Los datos serían de 3 a 6 meses tras la intervención, con un efecto más importante en los primeros 3 meses, pero que tiende a disiparse hacia los 6 meses por intervención. Todo, dependiendo de la línea de base.

Dicho esto, es claro, es muy importante destacar que los pacientes permanecen con una sonda después de la intervención, que persigue evitar complicaciones, como una eventual retención urinaria porque estamos aplicando un calor a nivel de la próstata que va a producir esta inflamación. Y la inflamación puede ocasionar una situación de bloqueo urinario. Para evitar eso, se utiliza esta sonda con la que el paciente va a casa, y medicamentos, como alfabloqueantes, que va a utilizar en los primeros 3 meses para disipar estos síntomas que, como ya le he comentado, una vez pasados 3 meses, son bastante leves.

— ¿Cuáles son los tiempos de recuperación?

— Normalmente, se hace de forma ambulatoria, regresa a casa con la sonda, es como lo hacemos en McGill (Universidad en Montreal, Canadá); regresa a casa con la sonda y la podemos retirar entre 5 a 7 días después de la intervención y, a partir de ese momento, el paciente puede permanecer tomando medicamentos, como los alfabloqueantes o medicamentos para mejora de la función sexual que al periodo de 3 meses vamos a determinar si siguen siendo necesarios o no.

— ¿Existe algún riesgo o posibles efectos secundarios asociados a esta terapia focal?

— En la terapia quirúrgica, como en cualquier otra intervención, existen los riesgos inherentes al hecho de estar en quirófano, pero yo no puedo decir que es una intervención inocua. Sin duda, la carga o el impacto fisiológico que tiene sobre el organismo es inferior a aquel que pudiese tener con una terapia más radical.

— ¿Cómo cree que la terapia focal puede influir en el manejo de esta enfermedad a nivel global?

— Fíjese, la respuesta es muy sencilla. No existe en Estados Unidos y Canadá ningún equipo de oncología que no tenga una unidad de terapia focal. Nosotros pensamos que comenzó de una manera controversial y para ciertos colegas pudiese seguir siendo controversial, pero esta es una técnica que comenzó en Europa, en Londres y en París (donde trabajé yo inicialmente) y que se ha venido expandiendo de una manera muy importante ligado a la preservación de la calidad de vida. Sin duda, si uno revisa las guías de trabajo de la Asociación Europea o de la Asociación Americana, el puesto de la terapia focal no está definido claramente, pero sabemos que cada año, cada vez que revisamos las guías la terapia focal avanza un nuevo paso en la estandarización y sobre todo en el hecho de ser considerada como una opción válida en pacientes con cáncer de próstata localizado.

— ¿Qué papel desempeñará el Dr. Rafael Sánchez-Salas en ICUA y qué aporta su experiencia a la implementación de esta técnica en España?

— Claro, en oncología desde hace muchos años la terapia focal es una opción que vamos a ofrecer en ICUA y que vamos a tratar de hacerlo de una manera bastante estructurada que nos permita obtener los mejores resultados posibles. En España existen grupos que hacen terapia focal y yo pienso que la hacen bien y gente que es claramente conocida. Sin embargo, el Sonablate® HIFU es una tecnología que yo considero que es excelente y que no ha sido explorada en España.

Creo que somos los primeros en utilizarla en España y es la tecnología que utilizamos de forma corriente en Canadá y en centros como los centros de Imperial College en Londres es la tecnología que se utiliza igualmente. Nuestro aporte es hacer posible a los pacientes de ser tratados con terapia HIFU Sonablate además de las terapias que están disponibles en España como la electroporación con las diferentes marcas disponibles.

— ICUA está presente en cinco hospitales españoles: ¿Todos contarán con usted para ofrecer esta terapia?

— Sí, si hay pacientes que soliciten el tratamiento en estos centros. Son la Clínica CEMTRO, Vithas La Milagrosa, Hospital San Juan Grande de Jerez, Viamed Bahía de Cádiz, y Hospital Metropolitano de Jaén.